遵義市人力資源和社會(huì)保障局

遵   義   市   財(cái)   政  局  文件 

遵義市人口和計(jì)劃生育委員

 遵市人社通[2013]26號(hào)

關(guān)于印發(fā)《遵義市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)》的通知

各縣、自治縣、區(qū)（市）人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、人口和計(jì)劃生育委員會(huì)、社保局：

《遵義市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)》已經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局、市人口和計(jì)劃生育委員會(huì)研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

                 二○一三年二月二十六日

                               遵義市人力資源和社會(huì)保障局辦公室       2013年2月26日印發(fā)                             遵義市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)

為切實(shí)保障職工的合法權(quán)益，提高我市優(yōu)生優(yōu)育水平，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《女職工勞動(dòng)保護(hù)規(guī)定》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令9號(hào)）、《關(guān)于女職工生育待遇若干問(wèn)題的通知》（勞險(xiǎn)字[1988]2號(hào)）、《貴州省人口與計(jì)劃生育條例》、《關(guān)于將生育津貼納入生育保險(xiǎn)基金支付范圍的通知》（黔人社廳發(fā)[2012]36號(hào)）等文件精神，結(jié)合遵義市生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行和經(jīng)辦情況制定本實(shí)施意見(jiàn)。

一、生育保險(xiǎn)的管理模式

生育保險(xiǎn)由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)管理，社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局經(jīng)辦。生育保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)、管理制度、經(jīng)辦規(guī)程、信息系統(tǒng)和基金預(yù)決算管理。

二、生育保險(xiǎn)的參保范圍

生育保險(xiǎn)的參保范圍為參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

三、生育保險(xiǎn)的基金籌集

從參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位繳費(fèi)中，按在職職工繳費(fèi)基數(shù)的0.2%劃撥經(jīng)費(fèi)，建立生育保險(xiǎn)基金，單獨(dú)列賬管理。市人力資源和社會(huì)保障局可依據(jù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整劃撥比例或單獨(dú)征繳生育保險(xiǎn)費(fèi)。

四、生育保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)

生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療待遇和生育津貼待遇。生育保險(xiǎn)的待遇享受等待時(shí)限按《市人民政府關(guān)于印發(fā)〈遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法〉的通知》（遵府發(fā)[2010]28號(hào)）文件規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇享受等待時(shí)限執(zhí)行。

（一）生育醫(yī)療待遇。已參加生育保險(xiǎn)并按規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的單位職工和參加生育保險(xiǎn)職工的未就業(yè)配偶，享受生育保險(xiǎn)醫(yī)療待遇。職工未就業(yè)配偶參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的，只能選擇城鎮(zhèn)居民（新農(nóng)合）、職工生育保險(xiǎn)的其中之一享受生育醫(yī)療待遇，不得重復(fù)享受生育醫(yī)療待遇。凡符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用從生育保險(xiǎn)基金中按規(guī)定支付；單位未參加生育保險(xiǎn)的職工或參加生育保險(xiǎn)職工已就業(yè)配偶的單位未參加生育保險(xiǎn)的，享受生育醫(yī)療待遇，所需資金由用人單位支付。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.計(jì)劃生育手術(shù)（包括放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通術(shù)）醫(yī)療費(fèi)，由生育保險(xiǎn)基金支付。

2.生育醫(yī)療費(fèi)。符合生育保險(xiǎn)政策范圍合法懷孕的女職工或職工未就業(yè)配偶，其生育醫(yī)療費(fèi)（包括女職工生育期間的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥品費(fèi)等），由生育保險(xiǎn)基金按以下比例報(bào)銷。

（1）孕期的產(chǎn)前檢查費(fèi)。孕期的產(chǎn)前檢查費(fèi)在1000元以下（含1000元）的費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付，超過(guò)1000元以上的費(fèi)用由職工個(gè)人承擔(dān)。

（2）孕期需要保胎發(fā)生的住院費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金支付90%，個(gè)人承擔(dān)10%。

（3）分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。由生育保險(xiǎn)基金支付90%，個(gè)人承擔(dān)10%。

（4）新生兒醫(yī)療費(fèi)。出生后30天以內(nèi)的新生兒，發(fā)生的符合貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費(fèi)，由生育保險(xiǎn)基金按90%報(bào)銷。每男孩最高支付限額為1000元，每女孩最高支付限額為2000元，超過(guò)最高支付限額以上的費(fèi)用由職工個(gè)人承擔(dān)。

參加生育保險(xiǎn)的職工或參加生育保險(xiǎn)職工未就業(yè)配偶，需要實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)、產(chǎn)前檢查等，應(yīng)到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。所需費(fèi)用先由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)后憑單位證明、結(jié)婚證復(fù)印件、《醫(yī)保手冊(cè)》首頁(yè)復(fù)印件、《準(zhǔn)生證》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的嬰兒出生、死亡或者流產(chǎn)證明、計(jì)劃生育手術(shù)證明，門(mén)診病歷、住院病案首頁(yè)和住院醫(yī)囑復(fù)印件，發(fā)票、住院費(fèi)用匯總清單和出院小結(jié)原件到所屬社保局審核報(bào)銷。

（5）生育保險(xiǎn)基金不支付下列醫(yī)療費(fèi)用：

不符合國(guó)家和省、市計(jì)劃生育政策法規(guī)規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

不符合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；

在國(guó)外和港、澳、臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

發(fā)生醫(yī)療事故屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用；

治療生育合并癥和胚胎移植的醫(yī)療費(fèi)用；

按照國(guó)家和省、市規(guī)定應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。

（二）生育津貼待遇。參加生育保險(xiǎn)并按規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的職工享受生育津貼，參加生育保險(xiǎn)職工未就業(yè)的配偶不享受生育津貼。生育津貼的享受期限按計(jì)劃生育政策規(guī)定的計(jì)劃生育產(chǎn)假、手術(shù)休假和護(hù)理假期限計(jì)算。

生育津貼是國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定對(duì)職工因懷孕分娩、計(jì)劃生育手術(shù)休假而離開(kāi)工作崗位期間，給予的生活保障和物質(zhì)幫助，是職工產(chǎn)假、計(jì)劃生育手術(shù)休假期間工資收入的替代，由生育保險(xiǎn)基金支付。

生育津貼高于職工實(shí)際工資收入的，按生育津貼標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。生育津貼低于職工實(shí)際工資收入的，由所在用人單位補(bǔ)足差額。職工不得雙重享受工資和生育津貼。本意見(jiàn)實(shí)施前職工已雙重領(lǐng)取的，由用人單位負(fù)責(zé)追回。

1、生育津貼的計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：生育津貼基數(shù)÷30天×產(chǎn)（休）假天數(shù)。

生育津貼的計(jì)發(fā)基數(shù)：生育津貼按照職工分娩或手術(shù)時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算。

生育津貼的計(jì)發(fā)天數(shù)：

（1）女職工產(chǎn)假生育津貼天數(shù)。

女職工流產(chǎn)生育津貼：女職工懷孕不滿4個(gè)月的，享受15天生育津貼；懷孕滿4個(gè)月以上的，享受42天生育津貼。

女職工分娩生育津貼：達(dá)到法定婚齡女職工分娩，享受98天的生育津貼，辦理《獨(dú)生子女父母光榮證》，享受180天生育津貼；晚育女職工，即女職工24周歲以上生育的，享受120天的生育津貼，辦理了《獨(dú)生子女父母光榮證》，享受180天生育津貼，其配偶享受護(hù)理假7天的生育津貼；合法生育第二胎的享受98天生育津貼。合法生育多胞胎的，每增加一個(gè)嬰兒，增加15天的生育津貼。

在未辦理《獨(dú)生子女父母光榮證》前已在社保局辦理了生育津貼手續(xù)的，不得再憑《獨(dú)生子女父母光榮證》增補(bǔ)生育津貼。

（2）計(jì)劃生育手術(shù)休假津貼天數(shù)。

放置宮內(nèi)節(jié)育器，享受2天生育津貼；取出宮內(nèi)節(jié)育器，享受1天生育津貼；輸精管結(jié)扎，享受7天生育津貼；單純輸卵管結(jié)扎，享受21天生育津貼；產(chǎn)后結(jié)扎輸卵管，在分娩生育津貼基礎(chǔ)上另加14天的生育津貼。

2、生育津貼的辦理。

生育津貼的辦理須憑單位證明、職工《醫(yī)保手冊(cè)》首頁(yè)復(fù)印件、《獨(dú)生子女父母光榮證》或《準(zhǔn)生證》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的嬰兒出生（死亡或者流產(chǎn)證明）、計(jì)劃生育手術(shù)證明，到所屬社保局辦理相關(guān)手續(xù)。

（1）財(cái)政全額撥款的機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工生育津貼的辦理：由用人單位或職工到社保局辦理，生育津貼由社保局撥付到同級(jí)財(cái)政指定的銀行帳戶，用人單位按本實(shí)施意見(jiàn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付給職工并與財(cái)政進(jìn)行費(fèi)用清算。

（2）差額撥款、自收自支事業(yè)單位和企業(yè)職工生育津貼的辦理：由用人單位或職工到社保局辦理，生育津貼由社保局撥付到用人單位的對(duì)公帳戶，用人單位按本實(shí)施意見(jiàn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付給職工。

（3）靈活就業(yè)人員生育津貼的辦理：由參保人員本人或家屬到社保局辦理，生育津貼由社保局撥付到參保人員提供的銀行帳戶。

五、生育保險(xiǎn)的基金管理

生育保險(xiǎn)行政部門(mén)和經(jīng)辦部門(mén)工作人員在生育保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分；生育保險(xiǎn)參保單位和職工、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料、醫(yī)療文書(shū)或者其他手段騙取生育保險(xiǎn)待遇的，由生育保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回，按《社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，情節(jié)嚴(yán)重的交紀(jì)檢、監(jiān)察部門(mén)處理，構(gòu)成犯罪的移交司法機(jī)關(guān)處理。

六、本實(shí)施意見(jiàn)于2013年3月1日起執(zhí)行，施行前關(guān)于遵義市生育保險(xiǎn)有關(guān)文件隨同廢止。

七、本實(shí)施意見(jiàn)由遵義市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。